国家医保局公布药店骗保典型案例 大数据筛查精准打击

为进一步深化医保基金管理突出问题专项整治，国家医保局近期在全国部署了打击医保药品领域违法违规行为的专项行动，持续净化医保基金使用环境。自2026年5月14日起，国家医疗保障局在全国范围内启动针对定点零售药店违法违规使用医保基金的专项飞行检查，并公布检查中发现的四起典型案例，以强化警示教育，震慑违规行为。

这些案例揭示了当前药店骗保的几种典型手法，包括销售“回流药”、串换药品套取基金以及空刷医保账户等。国家医保局综合运用大数据筛查与突击检查手段，精准识别并锁定违规行为，相关涉事药店已移交当地医保部门进一步核查处置。

夜间修改数据企图掩盖“回流药”交易

在青海省西宁市新绿洲医药连锁有限公司祥瑞大药房一案中，国家医保局通过大数据筛查发现，2盒“非洛地平缓释片”及2盒“盐酸二甲双胍片”在不同时间、不同药店均出现两次医保结算记录。专项飞行检查组现场核查时，该药店无法提供相关药品的随货同行单及购入发票。更可疑的是，检查组发现该药店在检查期间，于夜间22时40分至23时44分之间，突击新增近20张处方及药品出库记录。经核实，药店负责人承认为了平衡进销存数据以应对检查，自行修改了系统记录。该药店涉嫌倒卖“回流药”骗取医保基金。

同一药品重复结算暴露票据缺失问题

另一起案例涉及青海省西宁市万益药业连锁有限公司第八药店。大数据筛查结果显示，同一盒“非洛地平缓释片”在2026年2月24日和3月26日，于西宁市不同药店存在两次医保统筹基金结算记录。飞行检查组突击检查时，该药店同样无法提供药品的随货同行单及购进票据，涉嫌倒卖“回流药”。

串换药品与生活用品牟取暴利

广西壮族自治区南宁市桂和堂大药房有限公司和平店的案例则更为复杂。检查组发现该药店存在手写记账本记录“补中益气片换丹姿玫瑰”、工作群讨论“使用两罐西洋参刷花生油”等异常线索。深入核查发现，该药店通过“低价采购+高价销售+代金券返利购买生活用品”的模式运作。例如，“补中益气片”采购价仅22元/盒，售价高达238元/盒，并赠送200元代金券；“大枣”采购价7.62-8.73元/罐，却以68元/罐或99元/2罐的高价售出并返赠代金券。参保人班某在2025年1月至2026年5月期间，累计使用医保个人账户在该店消费11533元，而药店进货成本仅926.08元，价差巨大，同时向该参保人返还了总价值9600元的代金券。该药店涉嫌将生活用品串换为医保药品，以此套取医保基金。

药店为空刷医保账户为非定点诊所充值

在广西壮族自治区贺州市八步桂康药店第二分店的案例中，检查组发现该药店与楼上非医保定点的“贺州桂康中医诊所有限公司”为同一老板经营，共用收银系统。参保人在药店刷医保个人账户购买药品后，并不实际取药，而是将金额转存至中医诊所的充值账户，用于后续的推拿、理疗或购药。监控视频及参保人回访均证实了这一违规行为，该药店涉嫌空刷医保个人账户套取基金。

国家医保局强调，维护医保基金安全是全社会的共同责任。大数据时代使得违法违规行为无处遁形。医保部门郑重提醒各定点药店以案为鉴，严格依法合规经营，坚决杜绝任何形式的医保基金滥用行为。同时，也呼吁广大参保人规范就医购药行为，合规使用医保基金，共同守护医保基金安全。

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