什么是大额疾病医疗保险定义保障及适用人群

大额疾病医疗保险最初以地方性险种的形式出现，如今全国各大保险公司的相关条款大多参照中保人寿保险有限公司北京市分公司的版本。下面，我们将以该公司的条款为例，为您详细解读这类高额医疗保障的核心内容。

保险对象

这款大额疾病医疗保险面向哪些人群投保呢？主要涵盖本市城乡居民、三资企业及民办高科技企业的职工，以及个体工商户。被保险人年龄需在16至60周岁之间。投保前，须到指定医院进行体检，确认身体健康并如实填写《健康告知书》。

投保方式分为个人投保和集体投保两种。若选择集体投保且人数达到10人以上，投保年龄上限可放宽至65周岁。

保险责任

首先需要明确：这是一款高额保障型医疗保险。保险公司仅对超过免赔额的部分承担给付责任。具体而言，个人投保的绝对免赔额为1000元；集体投保则为500元。

其次，首次投保的被保险人设有90天的健康观察期，即保险公司从承保后第91天起才开始承担保险责任。不过，若在保险期满前及时办理续保，则不再设置观察期。

那么，这款保险到底保障哪些内容呢？在保险期间内，被保险人因疾病在指定医院就医，所产生的超过绝对免赔额的以下费用，保险公司将按合同约定给付保险金：

药费：指公费医疗部门规定可报销的药品费用。

治疗费：包括输血费、输氧费、处置费及手术费。

床位费：每日最高给付10元，每次住院最多给付40天，设有日限额和次限额。

检查费：每次门诊检查费以300元为限。特别提醒：若单项检查费用超过500元，必须事先征得保险公司同意，否则该部分费用不予承担。

除外责任

当然，并非所有医疗费用都能获得赔付。因下列情形产生的费用，保险公司不承担给付责任：

1. 在健康观察期内患病；
2. 健康体检、疗养、康复治疗及分娩；
3. 购置移植器官、安置人工器官，以及购买轮椅、心脏起搏器、助听器和配镜；
4. 美容、矫形术及角膜屈光成形术；
5. 在非指定医院就医；
6. 因战争、军事行动、意外事故或第三者责任事故导致的治疗；
7. 投保前已患有的各种疾病，以及先天性、遗传性疾病；
8. 公费医疗管理部门规定的自费项目；
9. 使用各种蛋白制剂、含a-2b成分的药品、转移因子。

保险期限、保险金额和保险费

保险期限通常为一年。在保险金额方面，每人最低20,000元，最高可达100,000元。若为集体投保，所有成员须统一选择相同的保险金额。保险费则根据被保险人的年龄及所选保额确定。

给付比例和给付手续

申请保险金给付时，被保险人需向保险公司提供以下证明材料：

A、 保险单原件及身份证。
B、 医疗费、住院费的原始单据。请注意，药费报销还需附上处方及疾病诊断证明。
C、 保险公司认为必要的其他文件。

关于索赔，存在严格的时间限制：被保险人因疾病治疗支付的医疗费用，必须在保险期满后30日内提出给付申请，并将所有要求的证明文件送交保险公司。逾期未提出，将被视为自动放弃索赔权益。

其他重要规定

最后，还有一些细节规定需要特别留意：

1. 该保险中途不予退保。
2. 保险期间内，若被保险人因疾病累计支出的医疗费超过5,000元，应在15日内告知保险公司。
3. 投保时，投保人需与保险公司约定中央、市属、区级就医医院各一所。如需转院，必须事先征得保险公司同意。
4. 若被保险人在保险有效期内患上重症疾病，且保险期满时仍未痊愈，次年可续保1年，但续保的最高保险金额为40,000元。若逾期办理续保，则按新投保处理。
5. 凡隐瞒病情、采用欺诈手段骗取医疗保险金的，一经发现，除返还已给付的保险金外，还需承担由此造成的一切经济损失。情节严重者，将依法追究其法律责任。