人工智能修复事先授权问题还是让情况更糟

许多人都有过切身经历：自己或家人需要医生推荐的诊疗服务，却在“预先批准”这一环节受阻。行业内称之为“事先授权”，是保险公司为控制成本而设置的一道防线。类似的个人故事比比皆是，听来令人唏嘘。

那么，事先授权究竟有何作用？如果运用得当，它确实能起到过滤效果——防止过度医疗，避免在已有更经济、更有效的替代方案时，却选择更高价的服务或技术。但问题在于，绝大多数医生担心这会导致护理延误。患者一边等待保险公司验证资格、确认治疗是否具备“医疗必要性”，一边可能就此放弃原本需要的治疗。即便被拒后可以上诉，但时间成本谁也耗不起。

不过，AI或许能带来转机。它天生擅长处理海量数据，理论上可以快速放行那些明确符合规定的理赔申请，从而减少护理延误。然而，AI驱动的事先授权也面临阻力——它可能增加错误拒绝的概率。美国医学会2025年调查显示，61%的医生担忧AI会加剧对他们认为必要治疗的拒绝。因此，美国医学会明确呼吁：保险公司不能简单用AI结论来拒绝，必须提供详细的临床推理；同时，AI算法的透明度也必须提高。

卫生政策分析师卡姆·爱泼斯坦的观点一针见血：“AI应该用来帮助患者更快获得适当护理，而不是更容易被拒绝。”

眼下，特朗普政府正在六个州推进一项试点计划，试图用AI来削减不必要的医疗支出。但这种新方法能否修复这个曲折的系统，还有待观察。

但无论AI是否参与，公众对事先授权的感受早已明确——它是一个沉重的负担。在Medicare Advantage（覆盖约55%符合条件的老年人和残疾人的私人替代方案）中，保险公司每年拒绝数以百万计的索赔。六月发布的联邦政府报告显示，一些计划甚至拒绝熟练护理和康复入院请求。为适当医疗设置障碍，这已成为一个特别值得关注的领域。

患者当然有权申诉，可以申请医疗豁免或上诉，但过程之复杂，足以让人望而却步。NBC新闻报道称，一些患者就此“陷入事先授权的困境”，因为他们“没有时间，也没有治疗选择”。

联邦基金最新调查揭示了一个更残酷的现实：在拥有私人保险的工作年龄成年人中，大约五分之一的人表示，他们在2025年遭遇了医生推荐护理被拒的情况。而在经历过事先授权拒绝的人中，41%的人表示护理被延迟，超过四分之一的人表示健康问题因此恶化。

面对这些压力，政府和私人保险公司都没闲着，都在试图改进。前总统拜登政府于2024年发布的一项规则，要求保险公司在紧急请求的72小时内、非紧急请求的7天内做出事先授权决定。该规则自今年1月1日起对公共部门的大多数健康计划生效。去年，特朗普政府与保险公司一起承诺进一步简化和加快流程。私人保险公司誓言到2027年实现电子请求标准化，并到2026年“减少需要事先授权的医疗服务量”，包括结肠镜检查和白内障手术等常见手术。

而到了特朗普政府，思路更直接：用AI来进一步改善事先授权流程。今年，医疗保险和医疗补助服务中心启动了一个名为WISeR（浪费和不适当服务减少模型）的示范项目。WISeR旨在利用AI减少原始Medicare中的浪费和欺诈，将机器学习等技术与人类临床审查相结合，评估那些被认为容易过度使用、欺诈和滥用的服务——包括皮肤和组织替代品、电神经刺激器植入物，以及治疗膝骨关节炎的膝关节镜检查。该项目将在六个州持续推进，直到2031年12月。

有意思的是，事先授权在Medicare Advantage计划中已经广泛应用，但在传统Medicare中却很少见。这种转变可能对患者不利。

HHS监察长办公室2022年备忘录指出，超过十分之一的情况下，Medicare Advantage计划拒绝受益人获得服务，尽管他们显然符合承保规则。不过，被拒绝并不意味着永远无法获得——2024年，Medicare Advantage计划在上诉后推翻了81%的拒绝。

CMS表示，通过将AI集成到事先授权流程中，WISeR模型将“确保及时、适当地为选定的项目和服务支付医疗保险费用”。但批评者并不买账。在WISeR实施之前，健康保险改革倡导者、Cigna前高管温德尔·波特就在Substack上报道过公共事务的阻力。健康与民主中心研究员泽娜·沃尔夫则引用了《华盛顿邮报》、《KFF健康新闻》和《西雅图时报》的调查，显示今年头几个月，该模式在试点的六个州中，每个州都造成了医疗延误和拒绝。尽管有自动化流程，医疗提供者仍面临很高的管理负担，包括处理拒绝的额外工作。

此外，参与WISeR的供应商可以从CMS所谓的“避免支出”中获得一定份额，这相当于因拒绝护理请求而产生收入。这引发了一场更广泛的讨论——长期以来对盈利的担忧，是否会导致患者被阻止获得必要的医疗护理。一些立法者已提出决议和修正案，试图阻止为WISeR模型提供资金，理由是患者就诊受到威胁。

然而，在事先授权问题上，特朗普政府似乎有两种想法。随着CMS用AI扩大在原始Medicare中的使用，该机构同时希望减少和简化私人保险公司（包括Medicare Advantage计划）的使用。CMS管理员Mehmet Oz警告保险公司高管，他们必须减轻事先授权的负担，否则联邦政府将实施监管：“如果你们自己不这样做，那么我们将为你们做。”

可能是为了抢先行动，卫生计划最近发布的数据显示他们正在遵守政府要求。行业调查显示，2025年6月至2026年4月期间，事先授权请求下降了11%。但拒绝率是否下降，目前还不清楚。

在回应另一项行业团体调查时，所有回应的健康计划都同意：“未经临床医生或从业者审查的人工智能或算法，不会用于拒绝涉及医疗必要性或临床考虑的事先授权请求。”同时，保险公司承诺在事先授权的临床推理方面提高透明度。

这可能会减轻一些人对AI决策缺乏人工审查的担忧。但安抚批评者并不容易。

医生Jared Dashevsky，也是一家名为Healthcare Huddle的媒体和教育平台的创始人，直言不讳地写道：AI可以“消除障碍，减少行政浪费，让我们有更多时间与患者相处。但这并不是我们正在开发的内容。”相反，他说，这是一场“更快否认和更快上诉的军备竞赛。一个不应该以当前形式存在的破碎系统的更多自动化。”

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